Kto z zajmujących się ubezpieczeniami nie miał sytuacji, w której przychodził do niego klient z pretensjami, żalem i rozgoryczeniem, a czasem i złością, że odmówiono mu wypłaty odszkodowania z powodu jakiegoś „wyłączenia”? Często po wyjaśnieniach klient przyjmował argumentację, ale wychodził niezadowolony, z urazem do wszystkich ubezpieczycieli. Obecnie coraz częściej klienci żądają od dystrybutorów ubezpieczeń (agentów/OFWCA) naprawienia szkody z powodu zawarcia ubezpieczenia z określonym wyłączeniem lub niepoinformowania o jego istnieniu w danej polisie. I niestety, często mają rację.
Wyłączenia odpowiedzialności to nieodłączny element każdej polisy. Ich znajomość pozwala uniknąć przykrych niespodzianek i świadomie wybrać ochronę dopasowaną do realnych potrzeb w danym czasie i sytuacji. Dlatego lepiej wiedzieć o nich wcześniej, niż przekonywać się o ich istnieniu dopiero po szkodzie. Służy temu między innymi rzetelna analiza potrzeb klienta (APK). Jednym z jej najważniejszych elementów jest zapoznanie klienta z wyłączeniami, omówienie ich i zaproponowanie ubezpieczenia w innym zakładzie ubezpieczeń (ZU), jeśli tam dane wyłączenie nie występuje. Stąd wymóg, aby w wyniku przeprowadzonej analizy proponować dwie lub trzy oferty do wyboru, uwzględniając właśnie zakres ograniczeń ochrony. Już na etapie wyboru ubezpieczenia warto dokładnie sprawdzić, za co odpowiada towarzystwo, a w jakich okolicznościach nie można liczyć na wypłatę środków.
Wyłączenia odpowiedzialności są precyzyjnie zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) i – jak już wspomniałem – powinny być jednym z pierwszych punktów, z którymi zapoznaje się każdy klient przy zawieraniu umowy. Katalog tych wyłączeń może być bardzo szeroki i różni się w zależności od rodzaju ubezpieczenia. Polisy majątkowe, komunikacyjne, na życie czy coraz popularniejsze zdrowotne – każda z tych kategorii ma własne zasady. Niektóre wyłączenia powtarzają się we wszystkich produktach (uważa się je wręcz za obowiązkowe), inne są zmienne i zależą od polityki produktowej danego zakładu ubezpieczeń. Oznacza to, że klient posiadający nawet kilka różnych polis nie może być pewien pełnej ochrony w każdej sytuacji. Stąd analiza potrzeb powinna obejmować nie tylko ubezpieczenie, po które klient aktualnie się zgłosił, ale wszystkie jego polisy i realne ryzyka. Jeśli nie uda się tego zrobić za pierwszym razem, należy do tego wrócić przy kolejnej okazji.
Stara prawnicza zasada mówi, że „nieznajomość prawa szkodzi” (lub że nie można się nią tłumaczyć). To samo możemy przenieść na grunt ubezpieczeniowy: „nieznajomością wyłączeń w ubezpieczeniu nie możemy się tłumaczyć”. Nie jest przy tym istotne, z jakiej przyczyny klient ich nie zna – czy sam nie doczytał OWU, czy dystrybutor nie zadbał o dopełnienie obowiązku informacyjnego. Wyłączenia zawsze obowiązują i trzeba przyjąć, że ich nieznajomość niesie ze sobą ujemne skutki finansowe. Ryzyko, które klient bierze na siebie, dotyczy konieczności pokrywania kosztów z własnej kieszeni. Mogą to być wydatki bardzo wysokie, prowadzące nawet do utraty płynności finansowej. Naprawa domu, konieczność odkupienia skradzionych przedmiotów czy pokrycie kosztów leczenia po nieszczęśliwym wypadku to tylko najpowszechniejsze przykłady kosztów, które trzeba ponieść, jeśli ubezpieczyciel odmówi ochrony.
Jak uniknąć tych kłopotów? Polisa powinna dawać poczucie bezpieczeństwa, a wyłączenia to bezpieczeństwo ograniczają. Wystarczy jednak pamiętać o kilku podstawowych kwestiach:
- Dokładne czytanie: Należy sprawdzić, jaki jest zakres ochrony i w jakich sytuacjach ubezpieczyciel odmówi wypłaty.
- Porównywanie ofert: Wspólnie z agentem/OFWCA warto zestawić oferty kilku firm, gdyż zakresy wyłączeń mogą się znacząco różnić.
- Rozszerzenia: Można rozważyć wykupienie dodatkowych klauzul uwzględniających ryzyka specyficzne dla danego stylu życia czy pracy.
- Pytania do eksperta: Jeśli cokolwiek jest niejasne, należy pytać dystrybutora. Wyjaśnienia pozwolą uniknąć rozczarowania, które podważa zaufanie do całego rynku ubezpieczeniowego.
Pełna lista wyłączeń znajduje się zawsze w OWU. Różnią się one zakresem, czasem i miejscem zdarzenia. Na podstawie analizy kilkunastu dokumentów OWU ubezpieczycieli współpracujących z Alwisem, przygotowałem zestawienie najczęstszych wyłączeń według własnej klasyfikacji:
1. Najczęstsze wyłączenia ogólne (występujące w większości polis):
- Szkody powstałe w wyniku winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa ubezpieczonego.
- Działania wojenne, akty terroryzmu, rewolucje i sabotaż.
- Szkody wynikające z nacjonalizacji, zarekwirowania mienia (także na podstawie decyzji administracyjnych lub sądowych).
- Szkody spowodowane przez energię jądrową, promieniowanie, skażenie radioaktywne, promienie laserowe oraz pola magnetyczne i elektromagnetyczne.
- Szkody powstałe w wyniku popełnienia przestępstwa lub wykroczenia.
- Szkody powstałe pod wpływem alkoholu lub środków odurzających.
- Szkody wyrządzone przez osoby trzecie, za które ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności (np. rażące zaniedbanie domowników).
- Utrata wartości handlowej mienia.
2. Wyłączenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych (AC i OC):
- Prowadzenie pojazdu bez wymaganych uprawnień.
- Zbiegnięcie z miejsca zdarzenia.
- Szkody wynikające z wad konstrukcyjnych pojazdu lub braku należytej konserwacji.
3. Wyłączenia w ubezpieczeniach majątkowych (domy/mieszkania):
Ochrona nie obejmuje szkód powstałych na skutek:
- Braku konserwacji lub rażących zaniedbań (np. braku ustawowych przeglądów technicznych).
- Działania zwierząt domowych oraz dzikich (np. kuny, dziki).
- Prowadzenia prac remontowo-budowlanych.
- Zalania wynikającego z przenikania wód gruntowych.
- Zdarzeń w okresie karencji (np. 30 dni dla ryzyka powodzi).
- Eksploatacji górniczej i osiadania ziemi spowodowanego przez człowieka.
- Naturalnego zużycia, korozji, utleniania, działania pleśni i grzybów.
- Niewłaściwych parametrów dostaw mediów (prąd, gaz, woda).
- Działania wirusów komputerowych (coraz częściej spotykane w OWU).
- Zamarznięcia wody w rurach, jeśli ubezpieczony nie zadbał o ogrzewanie pomieszczeń.
- Zalania przez otwarte okna lub drzwi (chyba że ich niedomknięcie nie miało wpływu na powstanie szkody).
- Kradzieży zwykłej, szantażu, wymuszenia lub defraudacji.
- Kradzieży z włamaniem, jeśli mienie nie zostało zabezpieczone zgodnie z wymogami.
4. Wyłączenia dotyczące konkretnych przedmiotów (mienie ruchome):
Ochroną zazwyczaj nie są objęte:
- Rękopisy i dokumenty zabytkowe (nie dotyczy to dokumentów tożsamości).
- Metale szlachetne w sztabach i złomie (biżuteria ma często limity, np. do 50% sumy ubezpieczenia).
- Nieoprawione kamienie szlachetne i zbiory kolekcjonerskie.
- Dane na nośnikach cyfrowych i aktach.
- Ruchomości w budynkach w stanie budowy.
- Pojazdy silnikowe podlegające rejestracji (z wyjątkiem np. wózków inwalidzkich czy rowerów elektrycznych).
- Zwierzęta i rośliny trzymane w celach handlowych.
- Żywność i leki zepsute w wyniku awarii sprzętu AGD lub braku prądu.
- Mienie znajdujące się na niezabudowanych balkonach i tarasach (chyba że wykupiono rozszerzenie).
Warto dodać, że niektórzy ubezpieczyciele wyłączają odpowiedzialność za budynki, w których ponad 50% powierzchni służy do działalności gospodarczej, oraz obiekty niezamieszkane przez okres dłuższy niż 3 miesiące.
5. Wyłączenia w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej (OC w życiu prywatnym):
Z ochrony zazwyczaj wyłączone są szkody:
- Wyrządzone osobom bliskim.
- Powstałe w związku z wypadkiem przy pracy.
- Związane z naruszeniem praw autorskich i patentów.
- Powstałe podczas zawodowego uprawiania sportu lub sportów wysokiego ryzyka.
- Wyrządzone przez użycie broni palnej, dronów (amatorsko), lampionów szczęścia czy petard.
- Wyrządzone przez zwierzęta inne niż domowe (często wyłączone są rasy psów uznane za agresywne).
6. Wyłączenia w ubezpieczeniach Assistance i dodatkowych:
Dodatkowe opcje (np. ubezpieczenie szyb) również mają swoje ograniczenia. Nie obejmują szkód powstałych podczas montażu, transportu czy wynikających z zarysowań. W przypadku Assistance wyłączenia dotyczą m.in. zdarzeń sprzed okresu ochrony, usług poza granicami kraju czy interwencji służb publicznych.
Podsumowanie
Język OWU nie jest prosty – to materia prawnicza, w której pojęcia nie zawsze mają takie samo znaczenie jak w języku potocznym. Dlatego nie wolno pomijać definicji, które wyjaśniają kontekst dokumentu. Znajomość tych zapisów jest bezwzględnym obowiązkiem dystrybutora. Uważam, że bez biegłości w OWU nie da się rzetelnie przeprowadzić analizy potrzeb klienta.
Często słyszy się, że dobre ubezpieczenie to takie, które ma jak najmniej wyłączeń. Trzeba jednak pamiętać, że każda ochrona ma swoje granice – nie da się ubezpieczyć „wszystkiego od wszystkiego”. Większość wykluczeń odnosi się do sytuacji zależnych od nas samych. Ubezpieczyciel wymaga od klienta staranności, ponieważ ubezpieczenie to pomoc w sytuacjach nieprzewidzianych, a nie zastępstwo dla dbałości o własne mienie.
Wyłączenia to ryzyka, które mogą dotkliwie uderzyć po kieszeni. Wiedza o nich pozwala nam tym sytuacjom zapobiegać, co zawsze jest tańsze niż likwidacja szkody z własnych środków.
